Cicatrização e Cirurgia Plástica

O que é uma cicatriz?
Ficarei com cicatrizes depois de fazer Minha Cirurgia Plástica?
Como as cicatrizes se formam?
O que pode alterar minha cicatrização?
Tenho boa cicatrização. Minha cirurgia ficará boa?
Porque devo fazer repouso depois da minha cirurgia?
Quanto tempo de ficar de repouso após minha cirurgia?
A cicatriz depende do cirurgião plástico?
O resultado da cirurgia depende da minha cicatrização?
 

A cicatrização é o mecanismo que nosso organismo utiliza para reparar estruturas, órgãos ou tecidos lesados. Durante a evolução humana perdemos a capacidade de regeneração sendo esta substituída pela cicatrização. Na regeneração os órgãos, tecidos e estruturas lesadas são totalmente substituídos por um novo, não havendo a formação de cicatrizes. Uma estrela do mar quando tem uma de suas pernas arrancadas uma nova se desenvolve no lugar pois a estrela do mar tem a regeneração como mecanismo de reparo o que não acontece como os seres humanos.

A regeneração acontece em apenas um órgão do nosso corpo, o Fígado. Em um transplante de fígado apenas uma parte do órgão é colocada no receptor e após algum tempo este se desenvolve por completo substituindo o órgão removido.

Basicamente a cicatrização tem por finalidade “Fechar”, unir as partes remanescentes de uma estrutura, órgão ou tecido lesados em nosso corpo. Este fechamento se faz pela produção de um tecido fibroso que preenche o “buraco” causado pela lesão e une os bordos lesados mantendo o meio interno de nosso corpo livre de contato com o meio externo em que vivemos preservando assim a integridade de nosso organismo.

Toda cirurgia produz um traumatismo controlado em estruturas, e tecidos de nosso corpo no local onde o procedimento é realizado. A exemplo de uma mamoplastia, a pele, tecido gorduroso abaixo da pele e tecido da glândula mamária irão sofrer algum grau de traumatismo quando o cirurgião cortar estas estruturas com o seu bisturi para poder realizar a cirurgia. Nesta situação o trauma causado pela cirurgia irá provocar a morte de muitas células, fibras de colágeno serão cortadas, vasos sanguíneos serão cortados e tudo isto precisa ser reparado pelo nosso corpo e isto será feito pela produção de cicatrizes.

Não há traumatismo em nosso organismo que não seja reparado por cicatrizes, assim, não há cirurgia sem cicatrizes.

Certos tecidos de nosso corpo tem a capacidade de multiplicar suas células de forma que novas células são produzidas para substituir as células mortas. Estes tecidos são chamados de epitélios. É o caso da camada mais superficial de nossa pele, a epiderme, das mucosas (boca, língua, esôfago vagina, anus), esclera, etc. Todos sabemos que a nossa pele sofre descamação. A descamação nada mais é que a remoção das células mortas mais superficiais da epiderme. Quando estas células são removidas, pelo descolamento natural que elas sofrem, ou simplesmente quando esfregamos uma mão na outra, elas são substituídas por novas células provindas da multiplicação das células da epiderme. Se isto não ocorresse nossa pele iria ficar cada vez mais fina toda vez que atritamos as palmas das mãos, ou qualquer parte de nosso corpo, e com isto nossa pele mantém sua espessura constante. Este processo chamamos de epitelização e é um mecanismo natural de defesa de nosso corpo, como vimos em relação a nossa pele, e que também participa do processo de cicatrização.

O processo de cicatrização começa imediatamente após a ocorrência de lesão dos tecidos, órgãos ou estruturas de nosso corpo. Inicialmente alterações microscópicas e químicas ocorrem no local onde o trauma aconteceu e isto desencadeia uma reação inflamatória que irá ser a responsável pela cicatrização da ferida.

Reação inflamatória corresponde a uma série de eventos que ocorrem sempre que nosso corpo, nossas células, identifica um dano ou uma tentativa de invasão por germes (bactérias, vírus, fungos). A reação inflamatória é algo extremamente importante para a segurança de nosso corpo e manutenção da sua integridade.

Quando uma célula é lesada pelo trauma da cirurgia, ela libera o seu conteúdo no meio onde se encontra. Isto ativa as células de defesa chamadas macrófagos que estão espalhadas por todo o nosso corpo. Os macrófagos são os responsáveis por darem o alarme e informar a todo o nosso organismo que algum dano ocorreu. Isto é feito pois estas células produzem substancias que entram na circulação sanguínea atingindo todo o organismo e com isto desencadeando a reação inflamatória.

Quando a reação inflamatória é ativada a primeira coisa que acontece no local da feria é o aumento da quantidade de líquido existente entre as células isto é o que chamamos de edema. O edema tem por finalidade facilitar que muitas outras células responsáveis pela cicatrização da área lesada cheguem ao local da ferida e iniciem seus trabalhos. É por isto que sempre que sofremos um trauma ocorre o inchaço no local.

O edema irá estar presente no local do trauma, ou seja este irá ficar inchado, até que todo o processo de reparação esteja completo. Após isto o edema será reabsorvido e o líquido livre entre as células volta para a circulação sanguínea e o inchaço desaparece.

Toda reação inflamatória é acompanhada de “tumor (edema já visto), rubor, calor e dor”. A ação local dos macrófagos e das células da reação inflamatória provocam também vermelhidão, aumento da temperatura e a dor no local da ferida durante todo o processo de cicatrização, e como o edema estas alterações desaparecem quando o processo se completa.

Por isso quando há um trauma a pele no local fica vermelha, inchada, sofre aumento de temperatura ate que ela cicatrize completamente. Isto é muito visível na fase inicial de pós operatório o que pode ser motivo de incomodo para o paciente submetido a uma cirurgia, como na plástica de face, Ritidoplastia, quando o paciente fica com toda a face inchada e com a pele alterada o que as vezes pode ser motivo de transtorno por impedir que este realize suas atividades sociais de rotina.

As células lesadas pelo trauma são substituídas por tecido cicatricial que é basicamente composto de fibras de colágeno. O colágeno é uma proteína produzida pelos Fibroblastos que são células existentes em todo o nosso corpo. Quando os macrófagos dão o alarme de que nosso organismo foi lesado estas células se movem em direção ao local da ferida e começam a produzir grande quantidade desta proteína de forma a preencher o local onde estavam as células que foram mortas. O colágeno é uma proteína longa em formato de fibra, como uma linha, que vai formando camadas emaranhadas e com isto preenche o local da ferida, isto inicialmente é feito de forma desordenada uma vez que a intenção da atuação dos fibroblastos é fechar o buraco causado pelo trauma isolando o meio interno do externo e protegendo nosso organismo.

Ao mesmo tempo que ocorre a produção de colágeno pelos fibroblastos a células da borda da ferida, um corte na pele por exemplo, no local onde ocorreu o trauma começam a se multiplicar e a se deslocarem em direção ao lado oposto de forma a tentar unir os dois bordos da formando uma fina camada composta por apenas uma célula de espessura, que vai cobrir a ferida e deixá-la impermeável evitando a entrada de substancias do meio externo no interior do organismo. Este mecanismo é o mesmo que ocorre na pele normal, a epitelização, mas como não há mais pele normal no local da ferida pois as células que a compunham foram destruídas pelo trauma, estas novas células provenientes dos bordos da lesão tentam formar uma “nova pele” cobrindo a ferida. Isto é chamado de repitelização da ferida.

Apesar de eficaz o processo de repitelização da ferida não produz uma barreira resistente que impeça o contato com o meio externo. A barreira produzida é muito frágil e qualquer tensão sobre a ferida, qualquer força que for aplicada sobre os bordos da ferida e resulte na sua abertura, irá romper esta barreira e a ferida irá abrir novamente.

O processo de repitelização de uma ferida que foi fechada, foi suturada em uma cirurgia se completa em 24hs após a realização da sutura da ferida. Após 24hs de uma cirurgia a ferida já é impermeável, mas qualquer tração sobre esta romperá este epitélio fazendo com isto se perca.

Quando uma ferida não é suturada e seus bordos ficam distantes um do outro o tempo para que a ferida seja completamente coberta pelo novo epitélio pode variar de dias a ate mesmo várias semanas, dependendo de quão afastado ficaram os bordos da ferida.

Para garantir que a ferida não abra novamente com a tração é preciso que sob este epitélio seja produzido a cicatriz que irá manter os bordos da ferida completamente fechados e isto irá ser feito pela deposição do colágeno que esta ocorrendo abaixo do epitélio.

Uma vez que toda a ferida esteja preenchida de colágeno e ocorra o seu fechamento este emaranhado de fibras começa a ser remodelado pelo próprio fibroblasto que remove as fibras inicialmente depositadas de forma aleatória e substitui por fibras de colágeno agora de forma ordenada onde estas são dispostas paralelamente formando uma malha uniforme de fibras que irá garantir que a cicatriz resultante tenha resistência a tração evitando que quando tracionada a cicatriz não se abra, nem venha a romper, mantendo fechado o local da ferida. A isto chamamos de maturação cicatricial e ela é um processo microscópico e lento e a cicatriz somente irá atingir sua capacidade máxima de ser resistente a tração após aproximadamente três meses da ocorrência do trauma.

Durante a maturação da cicatriz também ocorre outro fenômeno chamado contratura cicatricial. A contratura cicatricial é resultado do rearranjo das fibras de colágeno e pela sua ocorrência a extensão da cicatriz sofre uma diminuição. Com isto o tamanho da cicatriz resultante é menor do que a ferida inicial.

O processo de contratura cicatricial é benéfico na maioria dos casos, pois acaba por produzir uma cicatriz de melhor aspecto e menor tamanho que a ferida inicial, mas pode representar um problema em algumas circunstancias. É o caso das cirurgias de prótese de silicone, (mamoplastia de aumento) pois a contratura que ocorre na cicatriz que envolve a prótese (cápsula) causa com o passar dos anos a deformidade da prótese e com isto há a necessidade de troca do implante quando esta deformidade é demasiadamente acentuada ou causar algum desconforto a paciente. Este processo é natural e sempre ocorre neste tipo de cirurgia e é denominado de contratura capsular. É por este motivo que hoje sabemos que na cirurgia de prótese de silicone (mamoplastia de aumento) um dia deverá ser realizado a troca do implante e ser feita a correção da cápsula contraída.

O sucesso de uma cirurgia vai depender diretamente da cicatrização que será a responsável pela reparação dos tecidos lesados durante o procedimento.

Como vimos a cicatrização esta diretamente ligada a resposta inflamatória. Fatores como desnutrição, presença de doenças sistêmicas, infecções alteram a resposta inflamatória do individuo e com isto comprometem a sua cicatrização.

Para se ter um bom resultado em uma cirurgia é necessário que o paciente esteja em boas condições de saúde garantindo que sua resposta inflamatória seja adequada e assim garantindo uma boa cicatrização.

Ter uma boa cicatrização não significa ter Boas Cicatrizes.

O aspecto estético das cicatrizes, ou seja o aspecto final da cicatriz, é muito importante pois a cicatriz é o que vemos em termos de resultado de uma cirurgia, principalmente a cicatriz na pele no local onde foi realizado o procedimento.

Estar em bom estado de saúde garante que o processo cicatricial irá ocorrer de forma normal, mas o aspecto final da cicatriz resultante também depende de outros fatores.

Dentre estes fatores temos: Complicações locais da ferida. Vascularização local (suprimento sangüíneo no local). Método de fechamento da ferida. Cuidados no pós-operatório.

A ocorrência de infecções, formação de coleções de liquido, formação de hematomas, rompimento dos pontos de fechamento da ferida (rompimento dos pontos de sutura) são as complicações locais mais comuns de uma ferida cirúrgica.

A falta de aporte sanguíneo (isquemia) no local da ferida impede que a reação inflamatória ocorra, causa morte tecidual por hipóxia (falta de oxigênio causando a morte celular) e com isto há a necrose dos bordos da ferida causando um aumento no seu tamanho/extensão alem de dificultar a sua cicatrização. Isto pode ocorrer por fatores internos ou externos ao paciente.

No caso de durante a cirurgia ter ocorrido a desvascularização dos tecidos, por atuação do cirurgião ou por algum motivo local, teremos uma situação interna ao individuo resultante do ato operatório causador da isquemia comprometendo o resultado da cirurgia.

Um exemplo de fator externo causador deste tipo de problema é o posicionamento do paciente durante algumas atividades corriqueiras diárias. Se ao dormir, por exemplo, o paciente colocar-se em uma posição que comprima a área operada, comprima áreas próximas a operada esta compressão poderá causar a isquemia da ferida, área operada, e com isto comprometer o resultado da cirurgia pela diminuição do aporte de sangue no local. Isto é algo muito comum e para evitar sua ocorrência é preciso que as recomendações de pós-operatório que são dadas pelo cirurgião plástico sejam seguidas a risca.

O esforço é outro aspecto que pode prejudicar a cicatrização e com isto comprometer o resultado de uma cirurgia. Como vimos a cicatriz somente torna-se resistente a tração após o terceiro mês de pós-operatório. Se durante este período o paciente realizar esforço físico a tração exercida pela ação dos músculos sobre os bordos da ferida será transferida a cicatriz que ainda não tolera tensão e isto poderá ocasionar a abertura da ferida, se isto ocorrer em uma fase precoce do pós-operatório (nos primeiros 15 a 21 dias), ou causar o alargamento da cicatriz, resultando em uma cicatriz inestética, ou mesmo causar a perda da cirurgia dependendo do tipo de procedimento realizado, se o esforço for feito numa fase mais tardia do pós-operatório.

Assim evitar atividades que exijam esforço físico no pós-operatório é algo importante e isto deve ser feito desde o primeiro dia até o final do sexto mês de pós-operatório, sendo obrigatório evitar qualquer tipo de esforço fisco (de intensidade leve, moderada ou grande) nos primeiros 21 dias, esforço físico de moderada e grande intensidade nos três primeiros meses, e esforço físico de grande intensidade até o final do sexto mês de pós-operatório.

Um exemplo de perda de uma cirurgia por esforço físico é a migração da prótese de silicone causando assimetria das mamas o que para ser corrigido exige que um novo procedimento cirúrgico seja realizado para realocar o implante migrado. Isto ocorre porque abaixo das mamas temos os músculos peitorais maiores que são músculos fortes e ao movimentar os braços estes músculos forçam a prótese de silicone e se a cicatriz ainda não estiver madura ela pode romper-se ou sofre um “alargamento” permitindo que o implante saia do lugar originalmente colocado durante a cirurgia.

O aspecto final de uma cicatriz também depende da forma como a ferida foi tratada após a ocorrência do trauma.

Se uma ferida foi deixada aberta para “cicatrizar sozinha” a cicatriz resultante sempre será de aspecto ruim do ponto de vista de estética. Algumas vezes isto é necessário pois existem algumas circunstancias em que não se pode fechar, ou não há como fechar, uma ferida e então deixamos ela ir cicatrizando aos poucos, o que chamamos de cicatrização por segunda intenção. É o caso de uma ferida onde já existe infecção instalada, ou de uma grande queimadura, ou quando não há pele suficiente para que se consiga aproximar os bordos da ferida.

Em uma cirurgia plástica isto quase nunca ocorre e fechamos os bordos da área operada com pontos de sutura.

Como este fechamento é realizado é outro fator que define qual será o aspecto final da cicatriz resultante.

O cirurgião plástico utiliza neste fechamento alguns conceitos de cirurgia que visam produzir uma cicatriz com o melhor aspecto possível.

Uma cicatriz de bom aspecto estético é aquela que possui a menor extensão e a menor largura possíveis. Este tipo de cicatriz, uma cicatriz fina e de pouca extensão só podem ser obtidas por técnicas de sutura feitas de forma a garantir a melhor aproximação possível dos bordos da ferida, de forma que não haja tensão entre estes bordos, de forma a aproximar todos os tecidos e camadas de tecidos que compõe a pele e o tecido gorduroso que esta abaixo da pele e sem que a pele (epiderme) seja marcada, machucada, pelos pontos de sutura ou pelo uso do instrumental de cirurgia. Para isto o cirurgião plástico deve utilizar técnica apurada e instrumental adequado ao realizar a sutura, usar sempre fios de sutura de qualidade e pontos que não sejam passados sobre a pele, perfurando a pele, de forma a não produzir marcas sobre esta.

Alem disso uma cicatriz de boa qualidade deve ser pouco perceptível. Ciente disto o cirurgião plástico busca sempre “camuflar” a cicatriz ou “esconde-la. Para isto ao realizar a cirurgia há uma preocupação do cirurgião plástico em fazer a sua incisão em locais onde naturalmente a cicatriz possa ser camuflada, como as pregas naturais da pele que temos em todo o nosso corpo, ou que possam ser cobertas pelas roupas, mesmo que estas sejam mínimas (como biquínis e maios).

Este é o segredo dos cirurgiões plásticos. Agindo desta maneira o cirurgião plástico consegue como resultado cicatrizes de boa qualidade e pouco perceptíveis.

Como vimos o resultado de uma cirurgia depende da cicatrização, de como a cirurgia foi realizada e de todos os cuidados feitos pelo paciente no pós-operatório.

Assim, fique atento as orientações de seu cirurgião plástico e siga corretamente as instruções de como proceder no pós-operatório. Estar em bom estado de saúde é algo importante para poder fazer uma cirurgia por isto a consulta pré-operatória e toda a avaliação feita durante esta etapa é algo de grande valia e serve para garantir que o resultado de sua cirurgia será o melhor possível.

Não se deixe levar por coisas do tipo “em uma semana você estará nova/o e já pode fazer de tudo” pois este tipo de coisa não existe. Somos seres humanos e estamos presos a nossa biologia e é preciso respeitar a capacidade de reparação de nosso corpo e esta reparação tem limites que precisam ser obedecidos. Nossa capacidade de regeneração foi perdida em nossa evolução e nossa cicatrização é eficaz, mas também é lenta e limitada e quem não observa este tipo de conceito médico acaba por causar-lhe sérios prejuízos.